关于持续推进“新型农村合作医疗”规范健康发展的建议

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　程刚

　　“新型农村合作医疗”（简称“新农合”）2003年开始在我省试点，2004年全面推开，2005年巩固发展，已取得了可喜成绩，受到政府、社会、农民群众的一致赞誉，实现了“三赢”。“新农合”在加快推进全面小康社会建设进程、缩小城乡差别、提高农民健康水平、解决“因病致贫、因病返贫”等许多方面，顺应“以人为本”的科学发展观，为构建社会主义和谐社会做出了积极贡献。

　　新农合”作为一项长期的制度安排，作为农村社会保障体系的重要组成部分，尽管在制度建设、规范运行上进行了许多探索和创新，也取得了许多在实践中被认证为好的经验，但在实际工作中，新情况、新问题、新矛盾总是因各地不同的运行方法、不同的管理制度、不同的认识和管理水平而层出不穷。要使这项制度长期、有效的坚持下去，仍然需要我们不断的努力。

　　本文就政府组织引导，以县为单位统筹管理，多方筹资，农民以户为单位自愿缴费参加，各级政府财政补助，以大病统筹为主兼顾门诊；在县域范围内实施农民看病“一卡通”，计算机管理，无审批程序，即诊即报，委托商业保险机构承办支付业务等方面出现的一些新矛盾、新问题进行分析，并提出相应对策。

　　一、“自由择医”和医疗费用控制之间的矛盾

　　所谓“自由择医”，就是参合农民持有效的合作医疗证件，可在县域范围内自主选择“新农合”定点医疗服务机构为其提供医疗服务（也称“一卡通”），不受逐级转诊制度的约束和限制。这样做方便了农民的就医习惯和医疗需求，提高了农民参保积极性，也防范了一些因盲目截留病员而引发的医疗纠纷和医疗事故。“以县为单位”的“一卡通”试点，收到很好效果，但也引发了一些新的问题。

　　农民择医自由度大了，“一卡通”方便了群众，到哪里都能看病。而医疗单位则失去了对医疗费用控制的自主性和自律性。传统合作医疗是以乡镇为单位的管理模式，资金是自筹自用，超支自补自贴。因此乡镇医疗机构有主动控制费用增长的意识，层层审批，级级把关，否则，入不敷出，就要承担亏本的责任，经济上就有损失。这对经济不富裕或比较困难的乡镇卫生院来讲是一个不小的负担。但群众就医自主权受到极大限制，故传统合作医疗无生命力。而“新农合”实行“一卡通”的试点，合作医疗基金是以县为单位统筹管理。定点医疗机构不承担超支责任，因此，在“经济效益”观的支配下，促使短期内门诊病人、住院病人费用都有较大幅度提高。这里有合理业务增长，如“新农合”刺激医疗消费，但也有过度服务和过度消费等问题。过度服务是指定点机构受利益驱动，过度提供与病人病情不相称的医疗服务，如滥检查、滥用药、滥收费等。过度消费是指参合农民盲目选择大医院进行门诊或住院，接受一些不需要、不合理的医疗消费服务。这样不仅导致农民自付费用有所提高，引起参合农民新的不满，影响次年农民自愿参保的积极性，而且基金使用也呈明显上升趋势，长期下去，势必带来基金使用风险。

　　面对这样的新矛盾、新问题，我们必须坚持方便群众的“一卡通”，不能打退堂鼓，但要强化对定点医疗机构的管理。一是积极探索单病种费用控制制度。选择50-60种常见病、多发病，将其住院费用前三年平均数作为付费限额。单病付费，一病一费，节约归己，超支自付，促使定点服务机构提供合理的医疗服务，提高控制医疗费用的自主性和自觉性。二是进行“三合理”教育和检查，在“合理用药、合理检查、合理治疗”的教育、规范和检查中提高医疗机构的自律性。三是实行门诊收入和住院收入总量控制制度，根据物价、价格等消费指数，规定每年门诊费用和住院费用的增长幅度，住院费用和门诊费用增幅均控制在10%以下，以低于GDP的平均增幅为度。对严重失控，屡教屡犯的定点机构应严格检查，必要时取消其定点机构的资格。

　　不方便群众的制度是不能长久的，“一卡通”式自由择医是能继续推进的。但费用不合理的增长又将对制度构成毁灭性的打击。各级定点机构应自觉增强自律性，才能在制度长期坚持中长久受益。

　　二、基金大量“结余”和参保农民享受不足之间的矛盾

　　“新农合”不同于传统合作医疗的筹资渠道，始终强调政府的主导作用，所筹资金的大部分也来自各级政府，这是强制性的。而对农民则强调自愿的方式。基金筹集上有保障，在支出使用上，按照各地制定的《管理办法》实行。但在制定这个办法时，出于不同的指导思想和利益出发，以及测算水平，造成报销比例上有很大差别，仅从住院报销上说，有“0”起报，有“300元”、“500元”起报，各报销段比例亦有很大差别。在农民合理医疗消费上，有1万元报5000-6000元，而有的仅报2500-3500元，有2万元报10000-12000元，而有的仅报7000-8000元，有的报销封顶线控制在2万元，甚至更高，而有的仅报8000元，其余都自理。这样明显的差别，使基金出现大量结余的不合理现象，一般都在25-35%，甚至更多。这样会产生几个后果，一是“基金结余”使农民的合法合理权益得不到保障，享受不到应得福利，农民不满意；二是基金大量结余，容易给地方领导错觉，以致误导，认为基金够用了，甚至用当年结余冲抵来年拨款的现象，减轻属地政府应承担的责任；三是基金大量结余，会给管理机构产生非份之想，想方设法将基金用于编造出来的什么“服务”上，偏离“保大病、防致贫”的方向，实质上是削弱基金的功能。更有甚者，公然将基金挪作它用，这将是不能容忍的错误。

　　针对上述矛盾和问题，一是进一步强调基金使用的相关党纪政纪责任，对侵害群众利益，明知故犯的违纪行为决不故息迁就。二是进一步重申，基金结余在10%为适宜数额，可作风险基金，风险基金和结余基金累计超过20%不是成绩，只能算是错误。如对基金使用测算没把握造成的结余，也必须进行二次结报。三是根据各地筹资数额，重新明确和及时修订报销比例和封顶线。努力将基金总额的80%以上合情、合理的用于参保农民。

　　这个问题一定要解决好，才能取信于民，才能保障参合农民的受益权。政府在继续加大基金封闭管理的同时，切实履行起政府的责任，按年度、按序时，足额拨付财政补助资金。决不能出现“先拨后抽”、“结余抵来年”的错误做法，那种应付检查、套取上级资金、淡化自己责任的行为理应受到追究。这项制度要成为长期制度，对各级政府的诚信是一个严峻的考验。只有打造诚信政府，才能真正取信于民。

　　三、保险机构承办和非商业保险之间的矛盾

　　“新农合”政府主导、多方筹资，覆盖广大农村。筹集的资金多，影响大，吸引方方面面参加。商业保险公司介入，参与合作医疗的管理和运行有其积极一面。打破了政府筹钱，卫生部门管钱又用钱的旧模式，形成了一种“政府筹资、卫生管理、保险兑付、群众监督”的新的模式，这种模式在一定范围内被赞许和推广，也确实收到一定效果。如群众一般不再担心钱被卫生系统内部消化了，保险公司有资金兑付管理的经验，政府相应减少了管理的成本等等。但也出现了一些问题，如兑付不及时，服务态度不好，推销其他保险，也有群众认为商业保险是赚钱的机构，对基金使用产生新的疑虑。

　　在我省，有多家保险机构参与“新农合”运行管理。笔者认为主要问题还是资金使用透明度不高，甚至无透明度，和其它类保险混和运行，不能及时兑付，占用合作医疗基金在体外循环；帐目处理不及时，月拖、年度帐也拖，长时间不结帐，使合作医疗经费使用的检查节点、使用情况（兑付、结余）始终没有一个准确数字，跨年度结帐，更是给基金管理使用带来很大风险。

　　我认为，商业保险介入，意在抢占地盘，借势扩大影响，推销其它产品，而且在基金的使用上，运用机巧，获取利润。这在商业保险活动中无可厚非，也符合市场经济对资本效益最大化的原则。但合作医疗则不行，“新农合”是政府主导的广大农民享受的一种福利，所筹集的全部基金（包括因此产生的银行利息）都应用于农民患者。但保险公司的介入和不规范的操作，一但出险，还要政府埋单，这与“新农合”的初衷是相悖的。况且保险公司介入，仅仅是一种委托代付，决不应有商业盈利，更不能将合作医疗基金脱离政府监控的视野，而在其它渠道运行，体外循环是违规的。

　　商业保险公司介入“新农合”，是一个战略选择，思路和方向是可取的，但必须遵守以下规则：一是“新农合”应与其它任何形式商业保险品种严格区别开来。二是“新农合”的兑付基金必须单独建帐，也不能列入商业保险业绩。三是基金转入不能视同保费收入而产生有关税费，基金利息收入只能作为基金的增值部分，不能作为保险公司盈利，也不能用基金结余部分购买商业保险。四是在与保险公司的签约中还必须加上一条：“新农合”基金使用必须透明，帐目月结月清，政府和相关职能部门有权随时查阅和审计帐目，不得以任何借口（如商业机密）阻挠。五是商业保险公司必须遵守社会保险法则，按社会保险的原则和要求承办“新农合”基金支付业务，而不能按照商业保险的潜规则进行运作，这是我们必须始终坚守的“底线”。

　　从目前情况看，商业保险介入，处于探索阶段，还未形成一整套规范的制度。我们认为目前不宜大规模推广。

　　四、“自愿参加”和“筹资难”之间的矛盾

　　以户为单位，自愿参加和保大病需要一定参保面才能托起来之间是一对矛盾。与此矛盾相关，还有“保大病原则”和广覆盖之间的矛盾；只报住院费和兼顾门诊小病之间的矛盾；只建统筹帐户和也建家庭帐户之间的矛盾。

　　每年筹资，类似运动，从县、乡到村，层层开会，层层发动，层层加压加力。为了达到参保率指标要求（年年提高，都在争取“率先”指标）。逼急了往往出现虚假、分摊、垫资、贷款，各种名堂都有，上面的钱“套来”了，下面的人头还没落实。一年二年尚可，年年如此，干部群众意见都大，也深感疲惫，普遍存在厌战情绪，而且筹资的行政成本太高，往往被忽视，对政府决策产生错误的信息导向，这在全面取消农业税时期，很难取得一致意见，不是用“认识”高低全能解释的。

　　这个矛盾因区域经济水平不同，筹资数额不同，管理制度不同，群众习惯不同而有诸多争论，产生诸多各不相同的规定。“新农合”的本意是要解决广大农村群众“因病致贫、因病返贫”的问题，也就是要保大病，但实际参保农民中生大病住院的毕竟只有3-5%，而95%以上的参保农民长期交费，而未住院就有吃亏感觉，我们不要不切实际地用一种高尚思想境界来要求农民都具备“互助共济”的理想。而应从现实的角度（中国农民是最讲实际的）兼顾公平。“筹资难”已说明了问题，或者说在基础好、大众认知度高的地方，主要实行“保大病”，而在认知度不高、基础较差的地区，就需要我们在制度设计上来一个“实事求是”。

　　“新农合”仍是一种互助共济模式，但作为社会保障制度的一种过渡形式，我们必须坚持“自愿参加”的要求，任何强制性行为都会造成新的社会矛盾，把好事办砸。但是自愿并不是放任自流，没有参保总量的盘子，大病补偿就不可能实现。这不能仅仅停留在宣传不够的说法上，可能也有制度设计上的问题。

　　笔者认为在农民刚解决温饱，而健康意识还不强的情况下，要克服“筹资难”，争取更多群众自愿参保，就要在制度设计上进行调整。而设立家庭帐户是建立长效筹资机制的一个有效办法。

　　家庭帐户，以户为单位，户内统筹使用，用于小病门诊费用，提高受益覆盖面，调动农民参保积极性。设立家庭帐户必须坚持一个原则：即只能将农民个人缴费的一部分纳入家庭帐户，各级财政补助资金不能进帐户。家庭帐户资金节余可结转下年使用，但不能冲抵下年缴费。无病的情况下，是一个储蓄形式，增加健康投资的意识。这样做，尽管使大盘子统筹资金有所减少，但随着政府投入增加，保大病的要求也是肯定能做好的。而且可以确定一个医疗支出在农民人年度平均收入以下少报、户平均收入以上多报的办法来确保不出现因病致贫的现象。这个办法在经济相对落后的地区尤其好。在此我们也呼吁各级政府在承担筹资主体责任时，能按农业人口数拨付补助基金，而不是按参合农民人数。这样做可以增强农民参保信心，吸引更多农民参加“新农合”。

　　五、系统内运作和开放型社会之间的矛盾

　　所谓“系统内运作”，是指“新农合”定点服务机构基本上锁定在卫生部门下属的公办医疗机构。从乡镇到县到市以上基本上如此。甚至存在有意识的排它性政策，这样做既不符合社会主义市场经济对服务业开放的一般要求，也不符合公平、公正、公开竞争的市场规则。不给非公办机构为农民提供服务的机会，也就使公办机构失去了紧迫感和危机感，这对事业对社会都是极为不利的。

　　解决这一对矛盾，首先要转变观念。现在社会上普遍存在一种不健康的社会心理，而我们一些政府官员、一些部门和单位又都存在从众心理，形成了一种思维定势和僵化观念：即只要一提到“民办”两字，不管是民办医院、民办学校、民营经济，统统打上“利益”烙印，好象所有的“民办机构”都只是一台“赚钱”的机器，都只会追求利润的最大化。殊不知，世界上有多少“民办机构”及其开明的领导，为了做大做强做优自己的企业（医院、学校和工厂），树立自己的品牌和形象，早已将“赚钱”和利润最大化等错误理念抛之脑后，取而代之的是实行人性化的管理和服务，把积极参与公益活动和公益服务作为企业的立身之本。因此，要解决好这一对矛盾，我们就要彻底摈弃错误的理念，真正扭转对“民办机构”的错误看法，给“民办机构”参与公平竞争的机会。在“新农合”这个问题上，要允许民办医院成为定点医院，前提是民办医院必须严格遵守“新农合”的有关政策规定和有关制度要求。其次要健全制度。民办医院成为定点医院以后，我们要从健全外部制度和内部制度两个方面着手，建立健全一系列、一整套行之有效的管理制度，加强对民办医院的约束和管理。第三要加强教育。要对民办医院进行全员培训，加强卫生行风、医德医风和职业道德建设，加强正面宣传教育，积极引导民办医院参与服务和竞争，杜绝各种不规范、不公平的医疗服务行为。第四要严格处罚。要与民办医院签订服务合同，明确违约责任，加大查处力度，确保民办医院不偏离“新农合”正确的运行轨道。

　　六、用药目录和医院等级之间的矛盾

　　制定《基本药物目录》是贯彻“新农合”“保障适度”原则的一项重要措施，是科学合理确定合作医疗支付范围，维护参保农民合法权益的重要手段。这个目录在一定意义上规范了二级以下医院的用药范围，为“合理用药”上了一个框，有利于“三合理”的实现。15%增减的灵活应用，给县级以一定自主权，结合当地用药习惯可作出有益于群众的调整，确保用药90%以上在目录范围。

　　但是对转诊到三级医院就诊的患者来说，因病种不同、病情轻重状况不同等多方面原因，可能会出现多数用药在目录范围外的状况。也就是说多数用药（尽管也是合理用药）都不能得到合理的报销。一般来说，转诊到三级医院有相当一部分是迫不得己，本身病又重，花钱要成倍增加，这时再不能报销医药费，或报的部分太少，比例太低，必然有雪上加霜之感，必然出现因病致贫现象，必然引起这部分患病群众强烈不满。

　　因此，制定适合三级医院的用药目录十分必要，也符合“保大病，防止因病致贫”的原则。一般来说，参合农民因病情需要转到三级以上医院接受门诊或住院治疗，其用药目录可以考虑扩大到城镇医保用药以内，不受“新农合”用药目录所限制。但是用药目录扩大以后，原则上不能再有群众自费方面的服务。同时也不能按照原有的报销比例进行报销，而要适当降低报销比例，适度提高报销封顶线，将“大病”真正保住。

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